З точки зору загального пристосування до своєї практики, починаємо ми наш перший урок зі знеболення, а саме з місцевого знеболення. Розглянемо всі техніки знеболення тимчасових та постійних зубів у різному віці. Перше, що я хочу сказати: насправді існують певні фобії щодо початку лікування дітей з місцевою анестезією, з використанням сучасних протоколів. Ми ж розуміємо, що на сьогодні без місцевої анестезії пролікувати дитину за сучасними протоколами, поставити кофердам, зробити реставрацію, коронки чи будь-що інше — неможливо. Навіть надати допомогу, пролікувати пульпіт неможливо. Тому в будь-якому випадку нам треба вміти це робити без стресу, бути впевненими у своїх діях, знати всі техніки знеболення зубів, щоб вони були ефективними. Я дуже часто бачу, що дитячі стоматологи — і з досвідом, і без — стикаються з проблемами під час знеболення різних груп зубів.
Після цього уроку ви матимете стовідсотково гарний результат знеболення тимчасових зубів. Тож будьте уважні і слухайте. Я пройшла великий шлях і, до речі, колись працювала ще навіть із девіталізуючими пастами. Так, можу в цьому зізнатися. На жаль, працювала і без знеболення, без місцевих анестетиків, і дуже себе налаштовувала на це. А на сьогодні я взагалі не уявляю, як працювати без анестезії. Раніше найбільшою проблемою було вмовити дитину. На сьогодні єдина проблема — зробити так, щоб анестезія була дійсно ефективною. Але з цим у мене чудові результати.
Основні страхи дитячих стоматологів
Страх алергічної реакції
Насправді існують дві основні фобії у дитячих стоматологів. Перша — це страх алергічної реакції. І що робити? Це дійсно постійне внутрішнє навантаження на лікаря, шалений стрес: маленькі діти, анестезія та ризик алергії.
Страх неефективної анестезії
Друга фобія — що анестезія не подіє, і лікар не зможе знеболити зуб. Особливо це стосується лікування постійних зубів у змінному прикусі (у віці 7–12 років). Ми робимо анестезію, починаємо препарувати, надягнули кофердам, а на емалево-дентинній межі дитина починає айкати та ойкати. І ми розуміємо, що це не просто страх чи переживання дитини — їй дійсно боляче. Хоча ми намагаємося себе якось налаштувати і сказати батькам: "Та ні, анестезія діє, все добре". Але насправді вона не діє. Ми розглянемо, чому так відбувається і як зробити, щоб вона стовідсотково подіяла.
Алергія та шкірні проби
Чому шкірні проби неефективні
Отже, перше, чого ми боїмося — це алергічна реакція. Те, з чим ми стикалися досить довгий час, — це шкірні проби. Ми скеровували на них батьків із дітьми і потім нібито почувалися більш захищеними. Але ще раз нагадую, що існує наказ №916 від 2015 року (він діє вже досить довго), у якому зазначено: шкірні проби не повинні застосовуватися для виявлення алергії на місцеві анестетики за відсутності клінічного анамнезу. Вже багато алергологів та дитячих стоматологів писали великі пости про те, що ці проби, по-перше, не є інформативними. По-друге, ми як дитячі стоматологи не маємо права їх трактувати і коментувати — це повинні робити алергологи. І по-третє, ми таким чином сенсибілізуємо організм.
Механізм розвитку алергії
Ви всі чудово знаєте, що для виникнення алергічної реакції має бути певна імунна відповідь, тобто організм уже має бути знайомим з алергеном. А виходить так, що ми знайомимо організм дитини з анестетиком під час цих шкірних проб, і потім на стоматологічному візиті отримуємо справжню алергічну реакцію. Тобто ці шкірні проби взагалі не є інформативними. Якщо анамнез дійсно обтяжений, тоді потрібен інший підхід. Що нам обов'язково треба робити? Щороку оновлювати свої знання щодо надання невідкладної допомоги. Це критично важливо. У вашій клініці мають регулярно проводитися курси з невідкладних станів. Також в аптечці обов'язково має бути Епіпен (EpiPen) — дитячий адреналін у розчині для ін'єкції у вигляді шприц-ручки (салатового кольору для дітей, жовтого — для дорослих). Він призначений для надання невідкладної допомоги при анафілактичних реакціях.
Звертайте увагу, що ці ручки мають термін придатності. Якщо у вас у клініці є Епіпени з вичерпаним терміном, я раджу спробувати їх протестувати, тому що там насправді не все так просто з використанням. Там потужний поршень, який створює сильний тиск, щоб пробити навіть джинсову тканину (адже укол робиться в зовнішню поверхню стегна). Раджу взяти протермінований Епіпен і подивитися, як він працює. Коли виникає невідкладна ситуація і треба діяти швидко, важливо заздалегідь знати цей механізм. Це велика ручка з широкою голкою, і під час натискання відбувається сильний тиск (аж до відчуття рикошету). Тож обов'язково спробуйте це на муляжі або на чомусь іншому.
Клінічний анамнез
Оцінка алергій
Щодо клінічного анамнезу: під час збору загального анамнезу в кожній клініці є анкета з питаннями про наявність алергічних реакцій. Часто батьки кажуть, що є алергія на певні продукти харчування. Вам як лікарю треба пам'ятати про перехресну алергію. Якщо у дитини в анамнезі були прояви катаральних алергічних реакцій (набряк слизової, кропив'янка), це є "червоним прапорцем", на який треба звернути увагу. Таку дитину треба скерувати на консультацію до алерголога і вже потім приймати рішення щодо плану лікування.
Клінічний випадок
Щоб трохи відволікти вас від насиченої інформації, розкажу історію з практики про «маму з пакетом паперів». Дуже часто батьки приносять результати шкірних проб (прік-тестів), які не є інформативними. Була в мене історія: прийшов на лікування хлопчик 10 років. Спочатку під час збору анамнезу мама просто сказала, що є алергія "на щось". А потім (знаєте, коли мама дістає з рюкзака чи сумки цілий пакет паперів — це завжди привід насторожитися) почала діставати роздруківки результатів алергопроб. Згідно з ними, еозинофіли були підвищені на всі анестетики: Септонест, Ультракаїн, Убістезін Форте — і скрізь стояли по три знаки оклику. При цьому цим аналізам було вже роки 3–4. Я кажу: «Дивіться, я не можу їх інтерпретувати. Що означають ці три знаки оклику?». Мама відповідає: «Алерголог нам теж сказав, що не знає, що з цією купою аналізів робити». А дитині треба було невідкладно видаляти зуб. Для мене стало зрозуміло, що цю дитину треба вести по-іншому. Тим паче мама додала, що в державній лікарні на Підвисоцького їх відмовилися приймати з такою кількістю алергічних реакцій. Тоді я прийняла рішення проводити лікування із супроводом анестезіолога.
Класифікація анестетиків
Основні групи
Давайте згадаємо класифікацію місцевих анестетиків за їхнім складом. Існують складні ефіри, заміщені аміди та комбіновані засоби. До комбінованих належить популярний у нас крем «Емла» (його використовують навіть у косметології перед ін'єкціями). До заміщених амідів належать лідокаїн, артикаїн (Ультракаїн) тощо. Більшість препаратів, які ми використовуємо, — це саме заміщені аміди.
Причини алергічних реакцій
На жаль, зараз у країні така ситуація, що ми використовуємо не те, що хочемо, а те, що є в наявності. Є певні проблеми з поставками. Раніше багато хто колов Убістезін Форте, хтось працював Септонестом або Ультракаїном Д-С Форте. Зараз у багатьох клініках є переважно Септонест, і він так само чудово працює. Справжня алергічна реакція найчастіше розвивається не на сам препарат (особливо з групи заміщених амідів, де реакції виникають вкрай рідко). Реакції частіше спостерігалися на препарати складних ефірів і проявлялися у вигляді кропив'янки, шкірних висипань, бронхоспазмів, набряків. Хочу зауважити, що найчастіше гіперреакція виникає у відповідь на параамінобензойну кислоту (метаболіт ефірних анестетиків) та її похідні, а також на консерванти, які завжди присутні в карпулах. Наприклад, метилпарабен (який часто зустрічається навіть у зубних пастах), сульфаніламіди чи бета-лактами. Це інформація для вашого загального розуміння.
Огляд технік анестезії
Сьогодні ми розглянемо техніки знеболення в тимчасовому, змінному та постійному прикусі на верхній та нижній щелепах. Я розкажу вам цікаве «правило десяти». Ми обговоримо техніку інфільтраційної анестезії. Також розглянемо техніку інтрасептальної (внутрішньососочкової) анестезії та її нюанси, щоб вона працювала ефективно. Розберемо знеболення верхніх молярів у випадках, коли стандартна інфільтрація не діє (наприклад, коли ми впираємося у вилицевий альвеолярний гребінь). І, звісно, розберемо техніку провідникової анестезії на нижній щелепі, якої багато хто боїться, але насправді цього робити не варто. Головне — знати правильну техніку і використовувати відповідну голку.
Анестезія на верхній щелепі
Аплікаційна анестезія
Тепер розглянемо знеболення на верхній щелепі. По-перше, ми завжди робимо аплікаційну анестезію (найчастіше це 20% бензокаїн). Щоб аплікаційна анестезія подіяла краще і дитині було комфортніше, є важливий момент — слизову треба попередньо висушити. Я беру пустер і підсушую слизову до стану, коли вона нагадує пергаментний папір. Беремо ватну паличку, змащуємо її анестетиком і наносимо на висушену слизову приблизно на 15–20 секунд. Я можу його злегка втирати легкими поплескуючими рухами. Можливо, це спрацьовує на психологічному рівні, але мені здається, що так він діє краще. На відео ви можете побачити: я пустером висушую слизову в місці майбутньої ін'єкції і наношу аплікаційний гель.
Техніка введення
Далі наше завдання — правильно ввести першу порцію препарату, щоб дитині було максимально комфортно. Для дітей використовується така поетапна техніка: замість того, щоб одразу колоти в проекцію верхівок коренів (як у дорослих), я беру коротку голку (12 мм) і роблю перший вкол на межі рухомої та нерухомої слизової оболонки. Туди треба випустити лише одну краплинку анестетика. Можна при цьому трошки натягнути губу або притиснути пальцем чи дзеркалом по перехідній складці як відволікаючий маневр. Це робить подальше глибоке введення препарату в проекцію верхівок абсолютно безболісним. Далі ми вже повільно вводимо основну дозу анестетика. Як бачите на відео, дитина вже нічого не відчуває. Для надійної фіксації кламера я ще додатково роблю невелику інтрасептальну ін'єкцію.
Особливості інфільтраційної анестезії
Хочу сказати ще кілька слів про інфільтраційну анестезію на верхній щелепі. Давайте запам'ятаємо: у нас там є так званий контрфорс (вилицевий альвеолярний гребінь), де кістка ущільнена. Оскільки в дітей щелепа ще не така велика й розвинута, при знеболенні верхніх шостих зубів звичайна інфільтраційна анестезія з вестибулярного боку часто буває неефективною. Одягаємо кофердам, препаруємо, доходимо до емалево-дентинної межі (особливо при очищенні дистальної фісури) — і дитині боляче. Якщо ви впираєтеся в це ущільнення кістки, треба обов'язково зняти кофердам і зробити додаткову ін'єкцію з піднебінної сторони. Достатньо ввести буквально третину карпули (чи навіть менше) піднебінно, і тоді знеболення буде стовідсотковим. Другий варіант: зробити інфільтрацію з вестибулярного боку спершу перед цим кістковим ущільненням (мезіальніше верхівки шостого зуба), а потім зайти голкою трохи дистальніше і зробити ще одну інфільтрацію там. Таким чином блокуються потрібні гілки іннервації, і анестезія спрацює чудово.
Інтрасептальна анестезія
Основна техніка
Далі розглянемо найпопулярнішу техніку. Думаю, 90% місцевої анестезії, яку ми проводимо дітям, — це внутрішньососочкова (або інтрасептальна) анестезія. Цього цілком вистачає для лікування карієсу, пломбування каналів та пульпітів. Для видалення я додатково роблю ще інфільтраційну по перехідній складці і доколюю з язичного боку, але як основа інтрасептальна працює чудово. На що хочу звернути увагу — це місце вколу. Голка має бути розташована суворо паралельно жувальній поверхні, не під кутом, на рівні шийок зубів. Ми вколюємо прямо посередині міжзубного сосочка.
Помилки і ускладнення
Якщо у вас немає спеціальних комп'ютерних шприців, можна використовувати звичайний карпульний шприц. Я працюю саме ним, і все виходить чудово. Ми вводимо голку спочатку буквально на кілька міліметрів, повільно подаємо анестетик до збліднення слизової оболонки (ішемії). Це буде чітко видно візуально. Потім поступово просуваємося глибше. Головне — не впертися в корінь зуба. Саме тому орієнтир має бути посередині сосочка і ближче до шийок. Не коліть занадто близько до верхівки сосочка! Якщо вколоти близько до краю ясен і ввести препарат під великим тиском, виникне некроз. За тиждень він загоїться, але візуально це виглядає як чорна ранова поверхня з фібринозним нальотом. Це викликає дискомфорт під час чищення і скарги батьків. Тому коліть нижче і повільно просувайтеся вглиб, намагаючись досягти ішемії аж із язичного боку. Я також обов'язково доколюю дистальніше. Якщо лікую четвертий і п'ятий зуби, то роблю інтрасептальну ін'єкцію ще й між п'ятим і шостим зубами.
Голки та підсумок
Щодо голок: для інфільтраційної та інтрасептальної анестезії ми використовуємо короткі голки — 12 мм. Для провідникової анестезії у дітей достатньо голки довжиною 25 мм. Підсумовуючи: інтрасептальна анестезія сьогодні є найпопулярнішою в моїй практиці, і її зазвичай достатньо для знеболення більшості груп зубів. Всіх вітаю на цьому уроці!