Дорогі дитячі стоматологи, вітаю вас на другому уроці третього модуля, який присвячений ізоляції, тобто кофердаму. Сьогодні ми поговоримо про вибір хусток (платків), про техніку ізоляції, вибір кламерів і техніку підв'язування зубів. Після цього уроку вам усе буде доволі зрозуміло, і ви будете використовувати кофердам без жодних проблем.
Мотивація до використання кофердама
Чому це важливо
По-перше, хочу вас змотивувати використовувати кофердам. Зараз, в еру штучного інтелекту і великих кроків у стоматології (не тільки дитячій), використання кофердама — це взагалі дуже проста практика. Мені здавалося, що це не може викликати ніяких проблем і питань, але насправді вони є.
Особистий досвід
Я працюю вже досить давно, 15 років, і колись теж починала працювати без кофердама та доволі сильно його боялася. Але всі ці страхи я подолала, і на сьогоднішній день моя практика — це виключно лікування з кофердамом. З ним набагато простіше працювати.
Вплив на здоров’я лікаря
Як мотивація для вас: якщо ви плануєте працювати в дитячій стоматології не один рік і не два, а набагато більше, бережіть себе. Якщо ви не будете використовувати кофердам, ваші руки не скажуть вам "дякую", тому що ви матимете великі проблеми із суглобом великого пальця — а саме ризартроз. Це те, що зараз маю я, тому що досить довгий час працювала без кофердама в поліклініці, постійно тримала лівою рукою ватяні валики і заробила собі таку величезну проблему, якої б я вам не бажала. Тому будьте уважні і любіть себе. Якщо ви плануєте бути в цій професії, використовуйте кофердам. Коли я почала з ним працювати, сталася якась магія: тепер я взагалі нічого не можу зробити без кофердама, навіть препарувати.
Пробивання хустки
Шаблони та орієнтири
Далі ми завжди стикаємося з питанням, як пробивати хустку. У нас є металеві та паперові шаблони (палетки). Я спеціально сфотографувала вам металеву палетку Falcon, яка має певні отвори для тимчасових і постійних зубів. Ви можете побачити, наскільки вони неправильно розташовані: відстань між отворами різна. Наприклад, для верхніх зубів 51 і 61 вісь дуже зміщена. Тому я б на неї сильно не орієнтувалася.
Практичний підхід
Ми відмічаємо отвори ручкою або маркером, і в моїй практиці їх пробиває асистент. Я навчила асистента думати і орієнтуватися, як пробивати отвори для фронтального або бокового сегмента. Найчастіше ми працюємо з першими та другими молярами. Я не роблю просто один великий отвір, а пробиваю на кожен зуб окремо.
Робота з контактними поверхнями
Якщо ми лікуємо контактну поверхню (третій, четвертий, п'ятий класи), то я роблю найбільший отвір для зубів 55, 65, 75 або 85. Потім пробиваю отвір для другого моляра і просто переходжу на ікло. Таким чином маю великий отвір для того, щоб відпрепарувати контактну поверхню, а потім знову зміщую хустку і підв'язую.
Важливість відстані між отворами
Під час роботи з фронтальними зубами вам і асистенту також треба розуміти, що відстань між отворами має бути приблизно 4 мм. Це дуже важливо для інверсії хустки. Якщо відстань буде більшою, у вас буде забагато матеріалу, і зробити інверсію буде складно. Якщо меншою — отвір буде натягуватися на зуб, і ви не зможете забезпечити правильну інверсію та гарну ізоляцію.
Додаткові рекомендації
Тому на палетку можна орієнтуватися лише приблизно, краще навчити асистента думати під час пробивання, або ж пробивати самостійно.
Як я вже казала, на перші моляри я завжди пробиваю найбільший отвір. Мені так зручно, тому що спочатку я одягаю кламер, а потім зверху на нього хустку. Третій за розміром отвір я пробиваю на другий моляр.
Іноді, коли я ізолюю сегмент у дитячій стоматології (наприклад, зуби від першого до третього або від п'ятого до восьмого), я роблю три отвори і ще один ставлю на ікло. Або ж, перетягуючи хустку, оминаю четвертий зуб, фіксую на іклі і потім ще на тимчасовій двійці. Це дуже зручно, адже тоді не потрібна додаткова фіксація: хустка не спадає, і не треба вставляти корди чи клини. Вона чудово фіксується, і ми можемо відпрепарувати контактну поверхню.
Слідкуйте за тим, щоб пробійник не рвав хустку. Він має бути гострим, і асистенти повинні його постійно чистити, бо часто він забивається залишками матеріалу від хустки.
Ще раз нагадаю: на перші моляри пробиваємо найбільший отвір, на другі — третій за розміром. Для фронтальних зубів, наприклад, при лікуванні всієї верхньої щелепи в наркозі, я використовую найменший отвір. Не забувайте про відстань між отворами — приблизно 4 мм. Навчений асистент має це розуміти для гарної інверсії хустки.
Вибір кламерів
Страх і реальність
Тепер перейдемо до найголовнішого і чомусь найскладнішого для дитячих стоматологів питання — вибору кламерів. Я проаналізувала власні страхи. Коли ми влаштовуємося на роботу або приходимо на нове робоче місце, то часто бачимо так звану "чашку Петрі", повну різних кламерів. Ми думаємо: "Або ми чогось не знаємо, або вони чогось не знають", адже їх там ціла купа.
Реальна потреба
Але насправді в дитячій стоматології їх має бути зовсім небагато. Не треба боятися цієї великої купи. На фото ви бачите кламери для тимчасових зубів (їх близько восьми різних видів), але використовуються вони доволі рідко. Ця купа кламерів зазвичай лежить без діла, нікому не потрібна.
Базовий набір
У дитячій стоматології ми використовуємо мінімальну кількість кламерів. У дорослій терапевтичній стоматології під час реставрації жувальної групи зубів також часто використовуються лише два кламери. Так само і в дитячій стоматології є стандартний набір, яким ви будете користуватися постійно.
Ізоляція тимчасових зубів
Використання кламерів БрінкераДалі я хочу показати, як ми ізолюємо тимчасові зуби. Найчастіше це виглядає так: пробиваємо два отвори з відстанню 4 мм. Тут я використовую кламери Брінкери (B1, B2, B3) або KSK 43 (вони кодуються по-різному, але майже однакові). Вони дуже класно підходять на другі тимчасові моляри. Хустку фіксуємо ниткою на четвертий зуб (перший тимчасовий моляр). На фото ви бачите етап після реставрації, де хустка трохи посунулася на четвертому зубі.
Основні кламери для практикиОтже, перший основний кламер — це U67. А другі — це Брінкери (B2 і B3). Це улюблені кламери багатьох дитячих стоматологів. Найчастіше ми використовуємо B2 і B3 на верхні другі моляри (55, 65). На нижні моляри частіше йде B1, але я дуже часто використовую B2 і B3 також і на нижні.
Додаткові варіанти кламерів"Метелики" (B5 і B6) я використовую дуже рідко, переважно для постійних зубів. Якщо ж ідеться про дуже зруйновані тимчасові двійки (52, 62) і лікування відбувається в умовах загального знеболення або при лікуванні всього сегмента, окрім підв'язування я можу ставити Брінкери B4. Вони гарно відтісняють ясна, що дозволяє добре бачити поверхню для реставрації. Усе інше ми підв'язуємо флосами. Що нам потрібно в арсеналі? U67, Брінкери B2, B3, іноді B1 для нижніх (75, 85).
Soft Clamp
Чому використовується рідкоОкремо хочу згадати про колись дуже популярний Soft Clamp. Раніше ми часто використовували його як альтернативу U67. Але зараз я використовую його вкрай рідко. За моєю технікою ізоляції він занадто об'ємний, і іноді його щічки заважають. Коли ми працюємо з дефектами третього класу, ці додаткові елементи не дають змоги поставити матрицю. Будьте до цього готові.
Порівняння з U67Кламер U67 стає набагато акуратніше і не заважає. Soft Clamp масивний і, незважаючи на назву, досить жорсткий. Для герметизації постійних зубів без анестезії він також не підходить: його кінчики мають шорстку поверхню, він активно тисне і викликає біль. У таких випадках я віддаю перевагу U67. Зважаючи на те, що в більшості випадків ми лікуємо контактні поверхні, цей кламер просто заважатиме встановити матрицю. Тому наш вибір для тимчасових зубів — Брінкери B2 та B3.
Кламери Tiger
Альтернатива Брінкерам
Окремо згадаю про кламери, які я часто використовувала раніше, але зараз їхнє місце зайняв U67. Їх ще називають "тайгери" (Tiger). Колись замість Брінкерів B2 та B3 я застосовувала 12A і 13A. Вони дуже схожі, але мають ширшу щічну поверхню і фіксуються досить міцно. Якщо у вас є такі кламери, можете їх використовувати як альтернативу, вони чудово сідають на другі тимчасові моляри.
Використання на сьомих зубах
Їх також добре ставити на сьомі зуби зі складною анатомією. Часто у підлітків сьомі зуби ще не повністю прорізалися, але вже мають карієс у дистальній фісурі. Нам потрібен гарний візуальний контроль оклюзійної поверхні, і кламер 13A в таких випадках стає ідеально.
Спеціальні кламери для тимчасових зубів
Особливості конструкції
Ще хочу згадати спеціальні кламери для тимчасових зубів. У мене вони є, але користуюся я ними вкрай рідко. Внутрішні поверхні їхніх щічок дуже кастомізовані під тимчасові зуби. Але проблема в тому, що зуби не бувають однаковими, вони мають різну анатомію.
Практичні недоліки
Такі кламери інколи просто не підходять за шириною — вони зіскакують. По-друге, вони дуже швидко розтягуються, тому є фактично одноразовими. Першого разу вони стають ідеально і добре тримають, але під час наступного використання вже розтягуються і не працюють. Майте це на увазі.
Висновок щодо вибору
Якщо вони у вас є, можете іноді використовувати, але U67 та Брінкери B2/B3 цілком замінять вам майже всі інші кламери.
Техніка підв'язування зубів флосами
Загальний принцип
Тепер поговоримо про техніку підв'язування зубів флосами. Вона дуже проста. Я завжди використовую цю техніку, коли ми робимо реставрацію фронтальної групи зубів. Навіть із хусткою Medium інверсія виходить чудовою. Потрібно обов'язково слідкувати, щоб ніде не було зазорів і ізоляція була якісною.
Одинарна петля
Я розрізняю звичайну і дещо складнішу техніки підв'язування. Звичайну я використовую, коли беру тонкий флос, наприклад, Oral-B Essential Floss (це моя любов, я користуюся ним постійно). Беремо близько 40 см нитки і робимо звичайну одинарну петлю-вузол.
Подвійна петля
Якщо ж ви використовуєте більш щільні вощені флоси, то краще застосовувати другий варіант — подвійну петлю. Ми робимо петлю, а потім просилюємо нитку у вузол ще раз. Виходить подвійний вузлик і подвійний флос. Ця техніка ідеально підходить для сильно зруйнованих тимчасових зубів. Нитка дуже гарно тримається, і інверсія хустки залишається стабільною.
Інструмент для фіксації нитки
Вибір гладилки
Що я використовую для допомоги у фіксації нитки? Звичайну S-подібну гладилку. Категорично не раджу використовувати ваші тонкі гладилки для реставрації (наприклад, LM-Arte Modella). Вони дуже делікатні, ви можете їх погнути або зламати. До того ж, тонкий інструмент може легко травмувати ясна. Товста звичайна гладилка підходить найкраще.
Техніка для фронтальних зубів
Як це виглядає на практиці: я беру петлю двома руками і накидаю її на зуб. З піднебінної (або оральної) сторони впираюся гладилкою в проміжок між зубом та яснами. Спочатку проводжу нитку мезіально, потім дистально і слідкую, чи відбулася інверсія хустки. Далі прошу асистента притримати гладилку, обережно змінити кут і затягую вузол вестибулярно. Це якщо ми говоримо про фронтальні зуби (51, 61, 52, 62).
Техніка для перших молярів
Для перших молярів (54, 64, 74, 84) процедура схожа. Спочатку я просуваю петлю мезіально (пальцями), потім дистально. Вільну (оральну) частину нитки я підтягую до себе і фіксую гладилкою, щоб нитка не зіскочила у відпрепаровану порожнину. Асистент тримає гладилку, а я з вестибулярної сторони затягую нитку. Ось, по суті, фіксація і закінчилася.
Додаткові лайфхаки
Підв'язування в дитячій стоматології
Щодо техніки підв'язування: у дорослій терапії при лікуванні сегмента (4-й, 5-й, 6-й зуби) часто взагалі не використовують нитку. Ставлять основний кламер на сьомий чи шостий зуб, протягують хустку (Heavy) через інші зуби, і вона чудово тримається за рахунок інверсії. Проте в дитячій стоматології я все ж таки підв'язую хустку на четвертих зубах.
Препарування порожнин третього класу
І ще раз нагадаю лайфхак при препаруванні порожнин третього класу: щоб не міняти хустку, великий отвір, пробитий для других молярів, ми перетягуємо і фіксуємо на іклі. Відпрепарувавши порожнину, зміщуємо хустку назад на четвертий зуб і підв'язуємо ниткою. Тоді у вас не буде підтікань, а для фотопротоколу вийде гарна картинка.
Підсумок уроку
Мінімальний набір
Тобто у вас мінімальний набір: два варіанти хусток (Medium і Heavy), гладилка, флоси (звичайні або щільні вощені для подвійної петлі) та три основних варіанти кламерів. З цим у вас буде чудова робота з кофердамом.
Головна рекомендація
Пропоную вам не боятися і зробити використання кофердама своїм правилом. Якщо ви раптом боїтеся, що не зможете правильно вибрати чи поставити кламер — просто запам'ятайте принцип фіксації на чотирьох точках.
Корекція інверсії
Після того як ви поставили кламер, хустку і рамку, якщо ви бачите, що десь не відбулася інверсія і виглядають ясна, візьміть щипці. Трохи змістіть кламер орально, потім вестибулярно (умовно кажучи, "поколихайте" його), і хустка сама зайде в борозну за рахунок натяжіння. Не треба перебивати отвори, все буде чудово.
Завершення
Використовуйте кофердам у своїй практиці. Якщо у вас виникатимуть питання стосовно вибору кламерів — звертайтеся в чат, я із задоволенням допоможу. Бажаю вам успіхів!