Анатомічна база
Основні елементи анатомії
Хочу нагадати про анатомію. Це базова інформація з першого уроку, але ми розуміємо, що є певні анатомічні ознаки, які треба відтворити, а є ті, які в тимчасових зубах під час реставрації відтворювати немає потреби. Якщо вам дуже хочеться похизуватися результатами десь у соціальних мережах, ви, звісно, можете це зробити, але на функцію це ніяк не вплине. Результат у вас у будь-якому разі буде дуже гарним.
Структурні елементи
На фото ми бачимо інтактні тимчасові зуби. Так, тут є горбки, є центральні гребені, їх оточують крайові гребені та крайові валики. По суті, крайові валики — це ті самі крайові гребені, але розташовані з боків. Отже, ми маємо горбки, центральні гребені, крайові гребені та крайові валики.
Клінічні особливості карієсу
Типові ураження
Хочу ще раз нагадати, що найчастіше на молярах ми працюємо з порожнинами третього класу. Тобто це контактні поверхні з ураженням жувальної поверхні, або ми виводимо порожнину на жувальну поверхню.
Рентгенологічна картина
На рентген-знімках це виглядає саме так. На верхній та нижній щелепах у молярах це 100% третій клас.
Важкі форми карієсу
Дуже рідко карієс буває виключно на оклюзійній поверхні (хіба що ми маємо справу з ураженими четвертими зубами). Найчастіше це ранній дитячий карієс — тяжка форма перебігу, де уражені і вестибулярні, і оклюзійні поверхні (часто без ураження проксимальних), або є пришийкові ураження орально і вестибулярно. У таких випадках ми змушені ставити коронки.
Препарування тимчасових молярів
Основна концепція
Які фішки препарування тимчасових молярів я для себе виділяю і пропоную вам?. Я перейняла принцип препарування з дорослої терапевтичної стоматології, і він мені дуже подобається, бо класно працює.
Метод Кларка
Це препарування контактних поверхонь за Кларком. Воно дуже актуальне і в дитячій стоматології, тому що зуби треба чистити флосом і щіткою, а в дітей гігієна набагато гірша.
Гігієнічна логіка
Якщо навіть не всі дорослі користуються флосом, то діти 100% цього не роблять самостійно, адже за це мають відповідати батьки. Якщо немає цієї культури, нам потрібно адаптувати реставрацію: максимально вивести пломбувальний матеріал на ті поверхні, які будуть очищатися щіткою. У цьому полягає вся філософія.
Апризматична емаль
Причина агресивного препаруванняЧому в нас відбувається гіперпрепарування?. Ми маємо враховувати, що шар апризматичної емалі в тимчасових зубах майже вдвічі більший, ніж у дорослих.
НаслідкиВідповідно, ми маємо забирати велику кількість тканин, щоб реставрація довго служила і не було відшарувань матеріалу.
РезультатТоді вона дійсно буде дуже якісною і довговічною.
Інструменти
Мінімалізм
Які інструменти я використовую?. На сьогодні я використовую мінімум інструментів, усе дуже просто. Я спрощую собі прийом і вам раджу робити те саме.
Основний інструмент
Найчастіше я використовую гладилку LM-Arte Modella. Я вже згадувала про неї на уроці з реставрації тимчасових різців, але нагадаю ще раз.
Критика альтернатив
Не розумію, навіщо вигадувати велосипед і створювати окремі гладилки для тимчасових молярів. Основна функція гладилки — взяти матеріал, перенести його у відпрепаровану порожнину і трошки сконденсувати (сформувати первинну форму горбка).
Попередній досвід
Раніше я працювала гладилками Hu-Friedy, але не рекомендую їх — вони занадто товсті і мені не подобаються. Гладилка Modella — найкраща з тих, що я могла уявити.
М'які інструменти
Браші
Що таке м'які інструменти для відновлення тимчасових молярів?. У першу чергу, це браші будь-якого діаметру. Для тимчасових зубів найзручніші за розміром жовті (для других молярів) та білі (для перших молярів, оскільки вони менші).
OptraSculpt
Другий мій улюблений інструмент — це OptraSculpt від Ivoclar. Він має кілька насадок.
Робота з насадками
Зелена насадка (у формі губки) ідеальна для фронтальної групи зубів. А ще боковими гранями цієї насадки дуже зручно формувати горбки на других молярах.
Важливий момент
Але не забувайте використовувати моделюючу смолу під час роботи з цими інструментами.
Додаткові інструменти
Також є варіант OptraSculpt, де з одного боку розташована гладилка для перенесення матеріалу в порожнину. Іноді я користуюся інструментами, що мають ворсистий кінчик, схожий на пензлик. Ним можна легко змоделювати фісури першого порядку.
Рівень деталізації
На тимчасових зубах це не критично, не обов'язково вимальовувати їх файлом. Цей кінчик дуже делікатний, тонкий і чудово амортизує.
Підсумок інструментів
Отже, мій перелік інструментів для реставрації молярів: гладилка Modella, іноді ендодонтичний файл (якщо є настрій), OptraSculpt та браші (білий для перших молярів, жовтий для других).
Клінічний кейс
Препарування
Розглянемо клінічний кейс. Одразу скажу: тут треба було поправити кламер KSK 43 або Брінкер, щоб інверсія хустки була кращою. Але я хочу показати саме препарування. Тут є каріозна порожнина на контактній поверхні.
Використання карієс-маркера
Я використовую класичний карієс-маркер, бо його колір найкраще сприймається візуально. Забираємо всі уражені тканини.
Робота з емаллю
Зверніть увагу, як я забираю всю нависаючу та інфіковану емаль.
Фінішна обробка
Для того щоб забрати нависаючі краї матеріалу під час фінішної обробки, я в основному використовую диски 3M.
Робота з матрицями
Техніка
Щодо використання матриць. Якщо є контакт між двома зубами (наприклад, 54 і 55), я можу відновити 55-й зуб без матриці (або поставити дві матриці і клин).
Послідовність
Найчастіше я спочатку відновлюю п'ятий зуб. Потім ставлю матрицю і клин на четвертий зуб.
Формування контакту
Використовуючи гладилку Condensa, я притискаю матрицю посередині до сусіднього зуба (кільце не ставлю). Рідким композитом формую крайовий гребінь.
Завершення
Потім вільною рукою (технікою free-hand) відновлюю вестибулярну та оральну поверхні, притискаючи матеріал гладилкою Modella. Мені зручніше робити це візуально: я викладаю матеріал по зубу, а ближче до сосочка та ясенного краю ретельно його притискаю, щоб не було нависаючих країв. Так мені не доводиться потім зайвий раз пришліфовувати.
Завершення кейсу
Ізоляція і результат
У цьому кейсі ми адаптували кламери Брінкери (B2 і B3) на нижню щелепу. До речі, B1 я використовую рідко. Тут невеликий карієс. Я просто забрала весь каріозно уражений дентин і емаль. Використана звичайна ізоляція з підв'язуванням флосом.
Результат
Реставрацію виконано без файлів, тільки за допомогою OptraSculpt. Достатньо відтворити чотири горбки, і вийде гарна функціональна реставрація, яка довго прослужить.
Естетика
Як бачите, тут немає яскраво виражених крайових гребенів чи валиків, є лише фісури першого порядку, але виглядає все дуже естетично.
Складні клінічні випадки
Опис
Далі маємо важкі форми карієсу: класичний третій клас (оклюзійна та мезіальна поверхні на 75 і 85, дистальна на 74 і 84, та дистальна на іклах).
Результат
Ось як чудово все вийшло після відновлення. Я вже виполірувала зуби, тому хустка кофердама трохи змістилася.
Деталізація
Тут я дійсно мала натхнення і погралася з анатомією: на мезіально-вестибулярному горбку зробила крайовий валик і крайовий гребінь, нейтральний гребінь.
Відтворення анатомії
Максимально намагалася відтворити анатомію постійних зубів (адже 75 і 85 — це копії 36 і 46, але іноді з ще складнішою анатомією у вигляді додаткових емалевих «крапельок»).
Практичність
Відтворювати такі дрібниці немає сенсу, бо це дуже складно. Але тут вийшло дуже гармонійно і функціонально.
Приклад
Подивіться на 74 зуб: чотири горбки чудово контуруються, є чіткі фісури першого порядку.
Аналіз старих робіт
Ностальгія
А цей слайд я назвала «Old Money», тому що це дуже стара фотографія з дуже старого фотоапарата і дуже давня робота. Просто ностальгія, адже всі ми з чогось починали.
Інструменти минулого
Я навіть не пам'ятаю, який кламер тут використовувала (можливо, Tiger 13A або 12), і хустки такі я зараз не дуже люблю через їхню недостатню контрастність.
Помилки препарування
Зверніть увагу на препарування: на сьогоднішній день я б забрала набагато більше тканин (орально, на першому молярі), гарно б усе пришліфувала і вивела на оклюзійну поверхню.
Аналіз результату
На фото «після» видно, що реставрація виглядає більш плоскою. Мені це не подобається, адже в майбутньому там будуть сколи через залишені нависаючі краї емалі.
Сучасний підхід
Сьогодні я б узяла бор-оливу і повністю вивела б це все на оклюзію.